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一、对桂枝汤的运用

桂枝汤桂枝、芍药、甘草、生姜、大枣同用,具有外和营卫、内和脾胃的作用,叶天士《临证指南医案》中运用本方的治案虽不多,但应用范围颇为广泛,无论风寒、温热、各种杂病,凡是病机上具有卫阳受伤、营气虚寒,或在里的明阳不和,在外的营卫失调等,都可以本方化裁治疗。这对掌握运用桂枝汤是极有启发意义的,试分析如下:

(一)治外感病

叶氏运用桂枝汤治外感,并不局限于风寒,也不一定是太阳表虚证。如虚人患外感,只有轻微的余热,表明正气较虚,邪亦不重,用本方加人参、当归以益气养营,佐广皮以理气和中;治病后复感寒邪,证见背寒、头痛、鼻塞、肺气失宣,用本方加杏仁以宣肺,又如治阴虚风温,气从左升,用桂枝汤加杏仁宣肺外,更加花粉以生津清热;又如脉数促,苔白,不饥,寒热,汗出,初起腹痛,脐左有形,叶氏断为劳倦复感温邪,照理应用寒剂,但鉴于病延两旬又六,微咳有痰,并不渴饮,且寒来微微齿痉,足征营卫之气已经大伤,再延搁下去就有虚脱的可能,根据随证治之的原则,此时则应以复阳为急,故用桂枝汤去生姜的辛散,加黄芪、牡蛎以固护卫阳,希望营卫之气复,庶几寒热可解。(风门沈案、寒门某案、风温门某案、温热门曹案)

(二)治咳嗽

叶氏运用桂枝汤主治的咳嗽,大多由于阳伤饮结,或中虚少运,湿痰阻遏气分。所以在咳嗽的同时多伴形寒畏冷(间有发热),头痛,苔白,脉或沉细,或兼神疲,而且咳嗽的时间往往缠绵不已,或虽暂愈却容易复发,针对这一病机,自以温阳化饮为治,故以桂枝汤温阳,或加杏仁苦降以肃肺,或加茯苓、薏仁淡渗以利饮,或加半夏辛燥以祛痰;如果阳虚较甚,芍药酸寒,生姜辛散,可减去不用;痰湿较甚,大枣的泥滞亦可去而不用;若因卫阳受伤而遇风则咳的,还可以加黄芪、白术、防风(玉屏风散)以固卫,佐当归以温营;若兼见津伤口渴,也可加入花粉以生津止渴(咳嗽门某案四则、又王案、朱案、吴案、痰快门黄案)。

(三)治寒热如疟

叶案所载的寒热如疟,既不是风寒之邪郁于肌表,也不是风热之邪羁留少阳,而是起于产后失调,或烦劳抑郁伤阳,以致阴阳并损,营卫循行失其常度,累及阳维所致。其证候特点是:恶寒多从背起,而后发热,热过无汗,故知不是疟邪,且寒热戍起丑衰,解时无汗,与外感表证亦不相同。由于寒热时作,经岁不痊,正气大虚,故脉衰(或脉空大,按之不鼓)、形夺(肌消神铄);但二便颇利,并不渴饮,亦非里热;气虚则血痹,故或兼经闭,中虚则金失养,故或伴久嗽,且多入暮倚枕,气自下冲,呛咳不已。这种如疟,固非桂麻各半汤等小发汗法所能治,亦非小柴胡汤等和解法所胜任,叶氏宗《内经》阳维为病苦寒热的理论,独创性地采用桂枝汤加当归、茯苓以宣通气痹,温养营分,或去芍药加鹿角霜(一例用生鹿角)以补奇脉;或另服回生丹以推陈致新(调经门董案、产后门陈案、种福堂公选医案沈案)。

(四)治疟、泻、喘、痞(四)治疟、泻、喘、痞


桂枝汤主治的疟疾,据案中所载,高年发疟,寒热夜作,胸闷不欲食,烦渴热频,虑其邪陷为厥,所以用本方和营达邪,因胸闷故去甘草,因烦渴热频,故加黄芩、花粉、牡蛎清热滋阴(疟门孙案)。关于所主的洞泄不已,乃是针对营气不振、清阳亦伤的病机特点,确定辛润宜减,甘温宜加的治疗原则,故用本方,以煨姜易生姜,更加肉桂、人参、茯苓以增强养营温阳的力量(便血门朱姓又案)。《伤寒论》中治喘,原有桂枝加厚朴杏子之制,叶案所载的喘证,因中焦虚而痰饮留伏,故亦用桂枝汤去甘草以温中,佐杏仁泄肺,茯苓、薏仁淡渗,这样,三焦得通则伏饮自化,然饮伏既久,有酿热之虑,故又佐以糖炒石膏,取其清热而不伤胃,且石膏借辛热亦能豁痰(《名医方论·喻嘉言》),何况石膏本身亦具镇坠能下胃家痰热的作用(缪仲淳《医学广笔记》),至于对该证的诊断,如询问过去服药的情况,据曾用苦寒不效,服三拗汤音出喘缓,因知里有伏饮;再如询问以往的病史,据曾有呕逆下血的宿恙,因知中焦必虚。这对临床辨证亦颇有指导价值(痰饮门某案)。叶氏运用桂枝汤治疗的痞证,主要病机是中阳虚而旋运失司,诊断方法同样是参考以往的治疗经过,据患者精气内损,是皆藏病,过去用萸、地甘酸,虽然未为背谬,但是,清阳先伤于上,阴柔之药反碍阳气之旋运,遂致中痞食减,再结合患者食姜稍舒的特有情况,证明这是辛以助阳的缘故,从而确诊为阳虚致痞。既属阳虚失运,那么,辛甘理阳自是的治,桂枝汤去芍药加茯苓自是针对性方剂。方证切合,可效也自是意料中事。理阳可效,那么,以往曾用黄芪、麦冬、枣仁诸药,反蒙上焦,肯定是极其背谬了(痞门沈案)。

(五)治胃脘痛、腹痛、胁痛、身痛

桂枝汤主治的胃脘痛,多因劳力伤阳或久泄伤营而致,其特点是劳力则痛作,得食自缓,虽亦间有得食而反痛甚的,但手按必少缓,再参合纳食不甘,嗳噫欲呕以及脉软形寒(或背寒)等脉证,胃阳败伤(按当是虚甚的意思)无疑,古谓络虚则痛,故用温阳养营的桂枝汤,胃阳虚甚,故去芍药,加人参、茯苓以益气通阳。或加当归、桃仁以养营和血。由于证属虚寒,攻痰破气等药,自当严禁使用(胃脘痛门顾案费案、某案、盛又案)。桂枝汤主治的腹痛,其特点是:一为腹痛的时间较长,如腹痛两月,或当脐腹痛,发于冬季,春深渐愈;二为遇寒则发,过饥劳动亦发;三为腹痛的同时多伴有嗳气,或心悸欲呕,或胸痹咽阻,或寒慄、冷汗,或周身刺痛等,四为脉象虚弱,如脉右虚,左虚弦数等。究其性质多属内损,若是妇女患者,则有经闭成劳之虑。治疗这类腹痛,不是偏寒偏热可以攻病,所以要使用桂枝汤,也不是因寒投热,目的在于温养气血以使条达,故加当归、茯苓以增强温营通阳之力,如果寒较甚的,以肉桂易桂枝,炮姜代生姜。如在阳虚较甚的情况下,芍药也可不用,假如患者情怀少畅,必须开导其开怀安养,勿徒恃药物的作用,这也是医护上值得注意的问题(产后门余案、调经门王案、腹痛门袁案)。至于所治的胁痛,亦属虚寒性质,案载左胁下痛,食入则安,就是营分虚寒的确证,改用桂枝汤加当归、肉桂以温营止痛(胁痛门沈案)。桂枝汤还有治疗身痛的作用,但《伤寒论》仅是治表证身痛,而叶氏却用以治内伤身痛,如案载劳力伤,身痛无力,用桂枝汤去生姜加当归、五加皮;又如脉虚身热,腰髀皆痛,少腹有形攻触,是因藏阴奇脉受伤,用桂枝汤加当归、茯苓。叶氏惟恐误认为外感,滥用发表的方法,在案语中特别指出不可作外感治,是寓有深意的(虚劳门邢案、腰腿足痛门吴案)。

(六)治时常发疹

案载因气血凝滞,以致五六年来时常发疹,发时身不大热,每大便则腹痛里急。这种发疹既有数年案载因气血凝滞,以致五六年来时常发疹,发时身不大热,每大便则腹痛里急。这种发疹既有数年之久,而且时常发作,用过的治法一定很多,叶氏却据发疹时的症候特点,断为气血凝滞,指出当从郁病推求,因之采用桂枝汤去姜、枣加当归以温通营血,加酒制大黄、枳实以行气通滞。细绎方义,颇似桂枝加大黄汤,但比桂枝加大黄汤的作用更觉完备(腰痛门徐案)。


由于叶氏对于桂枝汤的运用,大多属于虚寒性质,所以在三十一案中有十四案去了芍药,十四案加入茯苓,十五案加入当归,这样就可以大大增强温营通阳的力量。至于欲宣肺气可加杏仁,欲理中气可加广皮、枳实,欲益胃气可加人参,欲助卫气可加芪、术、防风,欲温奇脉可加鹿角霜,以及加肉桂之温,半夏之燥,苡仁之利,桃仁之活血,大黄之通滞,还有花粉的生津,牡蛎的固涩,黄芩、石膏的清热等,都有一定规律可循,值得深入研究。

二、对栀子豉汤的运用

(一)《伤寒论》有关栀子豉汤的记载

栀子豉汤首见于《伤寒论》,是治疗无形邪热郁于胸膈而致之胸脘窒闷、烦扰不安的有效方剂。据《伤寒论》所载:该方所治多属于汗吐下后余邪为患,其主证胸闷、虑烦(如烦热、虚烦不得眠、下利后更烦、心中懊憹、胸中窒及心中结痛等);其他见证,舌上苔,按之心下濡,饥不能食,但头汗出,其外有热手足温等。舌上苔,表明邪已去表入里,热郁气滞;按之心下濡,证明是无形热结;饥不能食,是因胃热消谷故知饥,热郁气滞故不能食;但头汗出,是热郁于里而蒸于上的缘故;其外有热,手足温,既不是太阳、少阳病,也不是三阴病,同时也未达到阳明经热炽盛与阳明府实的程度。此外,还有病人旧微溏者,不可与服之? 的用方禁例。因为栀子豉汤毕竟是苦寒之剂,所以脾阳素虚的人,虽具有栀子豉汤证,也不可使用该方,这就意味着治病必须照顾病人素质,用方既要知其所长,也要知其所短,才能受其功而免蹈其弊。由此可见《伤寒论》中有关该方的叙述,是比较全面的。这对掌握栀子豉汤的运用,有很大的指导意义。

(二)叶氏对运用栀子豉汤的贡献

然而,临床上象虚烦懊憹那样典型的证候固然会有,但毕竟不是太多,而且也不一定是汗吐下后。因此,要想达到理论密切联系实际,更好地运用该方,仅据《伤寒论》所叙述的症状,远远不够,必须进一步领会它的精神实质,叶氏以他的丰富经验对该方的具体运用,作出了巨大贡献。

首先,他对该方的作用有深透的理解,如:解其陈腐郁热、宣其陈腐郁结等。其次,对栀子豉汤证的病机有全面的认识。仅从《临证指南医案》运用该方治疗的三十七案来看:既用于外感病如风温、暑湿、秋燥等,又用于杂病如眩晕、脘痞、心痛等;气分郁热证固然用之,嗽血、吐血证亦间用之;上中焦病用之,下焦病亦间用之,甚至邪热弥漫上中下三焦亦用之。这就大大扩充了该方的运用范围。由于该方仅有栀子、豆豉两味,叶氏在运用时,每佐入一些微苦微辛的药物,意取微苦以清降,微辛以宣通,这更使得栀子豉汤的作用大为增强,从而提高了疗效。

(三)叶氏运用栀子豉汤治案的分析

1.治风湿入肺,肺气膹郁:风温从上而入,肺先受病,肺气不得舒转,故外则形寒、头胀、身疼,内则胸脘痞满,咳嗽、懊憹,或外发皮毛为疹,或内熏膻中而神迷,要以舒展肺气为主,故四案都用栀子、豆豉、杏仁、蒌皮、郁金五味,一则因形寒而用苏梗(肺痹门某女案),一则因不饥而用橘红(风温门某完),一则因肺热而用桑叶(风温门郭案),一则因神迷而用菖蒲(公选医案方案)。另一案未用郁金,却用黄芩、枳实汁(风温门叶案),当是增强清肺开痞的力量,至于脉数,暮热,头痛,腰疼,口燥一案,里热较甚,故用栀子、豆豉、杏仁,伍以桔梗、连翘、黄芩(温热门某案)。


2.治暑湿内侵,肺胃不和:叶氏用栀子豉汤治疗这类疾病,常佐杏仁、郁金,如证见痰多咳呕,暑郁于上加杏仁、郁金、石膏、半夏以辛开涤暑(暑门范娃又案);脉寸大,头晕,脘中食不多下,加杏仁、郁金、竹叶、滑石并以甘淡渗湿(暑门龚案);头胀,脘闷不饥,腹痛恶心,当三焦同治,故加杏仁、橘红、半夏、厚朴、黄芩、滑石以宣中为主(暑门某案);不饥不食,机窍不为灵动,加蒌皮、郁金、枳壳、桔梗、降香(《温病条辨》名三香汤),芳香逐秽,开上为多(湿门李案)。

3.治秋燥咳嗽:叶氏根据脉证合参的诊疗原则,同属秋燥咳嗽,而右脉数大的,是纯属手太阴气分燥热,故用栀子豉汤加桑叶、杏仁、沙参、贝母(吴鞠通增入梨皮名桑杏汤)以清上燥(燥门某案);如果脉见沉弦,则知内有宿饮,然秋燥乃是新病,放用栀子豉汤加杏仁、姜皮、郁金、沙参辛凉暂解上燥,略佐橘红、薏仁并治宿饮(咳嗽门施案)。

4.治少阳、阳明痰火眩晕:叶氏根据脉左浮弦数,痰多,脘中不爽,烦则火升眩晕,静坐则神识稍安的特点,确诊这种眩晕属于少阳、阳明痰火,故治用栀子豉汤佐羚羊角、连翘以清少阳,佐广皮白、半夏曲以和阳明(眩晕门徐案,痰门徐姓又案)。

5.治胃热遗肺,久咳者嘶:脉左弱,右寸独搏,久咳音嘶,寐则成噎阻咽,结合患者素有嗜酒的习惯,从而诊断为胃热遗肺,故治以栀子豉汤加杏仁、蒌皮、郁金、石膏以清泄肺胃的蕴热(咳嗽门范案)。

6.治木火犯胃,纳谷哽噎:叶氏据患者主诉悒郁强饮,参合脉小弦,诊断纳谷哽噎的病机是木火犯胃,因而治以苦辛泄降,除用栀子、豆豉、郁金以外,更用黄连之苦降,生姜、半夏之辛开,丹皮佐栀子以泻木火,竹茹伍豆豉以和胃气(木乘土门张案)。

7.治肺胃痰热,脘痞不饥:证见脉涩,脘痞不饥,口干有痰,当清理上焦(痞门张案);而食进颇逸,胸中未觉清旷,亦宜辛润以理气分(痞门陈案)。故叶氏都用栀子豉汤加杏仁、姜皮、郁金、杷叶,所不同的,仅是一用竹茹,一用橘红而已。假如因气郁必热,陈腐粘凝胶聚,致脘腹热气下注,隐然微痛,这是热必生痰,气阻痰滞,又当开气与涤痰同进,所以用栀子豉汤加杏仁、蒌皮、郁金、桃仁、降香、煎送白金丸(痞门宋案)。

8.治吐伤胃津,噫气、下泄气:据两番探吐,脘痛立止的情况,可见吐法是有效的,可是,气固宣畅,胃津未能无损,风木来乘,致发生多噫、多下泄气的症状,叶氏从诊脉右大,并不搏指,证明胃津受伤,故确立调和中焦之法,用栀子豉汤加橘红、半夏、竹茹、石斛;并注意调护,少少进谷以养胃(呕吐门吴案)。

9.治肠痹大便(或二便)不通:凡因湿热阻遏,以致大肠气闭不通者,轻则食进脘中难下,大便气塞不爽,肠中收痛(肠痹门张案);重则舌白,不渴不饥,大便经旬不解,皮肤麻痒,腹中鸣动(肠痹门吴姓又案)。或上见鼻渊,胸满,目痛(肠痹门蒋案)。叶氏宗朱丹溪用辛润自上宣下法。病在下而治其上,这是根据开肺气以宣通,以气通则湿热自走;与肺气化则便自通的机理。至若因肠痹而致的二便不通,亦当治以开肺。案载高年疟后,内伤食物,腑气阻痹,浊攻腹痛,二便至今不通,脉诊右部弦搏,渴思冷饮。昔丹溪大小肠气闭于下,每每开提肺窍,《内经》谓:肺主一身气化,天气降,斯云雾清而诸窍皆为通利。若必以消食辛温,恐胃口再伤,滋扰变证(肠痹门董案)。不仅病机分析切当,

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